申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
被扶養者（異動）届…申請者全員提出
被扶養者認定申請書（扶養状況届）
被扶養者認定申請書（扶養状況届）
記入例（退職）
記入例（子の扶養異動）
記入例（任意継続新規）
仕送り等の受領に関する届出書
仕送り等の受領に関する届出書
資格確認書（再）交付申請書
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者証滅失届
被保険者証滅失届
被保険者証（滅失・き損）再交付申請書
被保険者証（滅失・き損）再交付申請書
被保険者証回収不能届
被保険者証回収不能届
介護保険適用除外（該当・不該当）届　（事業主へ提出）
介護保険適用除外（該当・不該当）届　（事業主へ提出）
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書兼還付請求書
任意継続被保険者資格喪失申出書兼還付請求書
資格喪失後の給付受取金融機関届出書
資格喪失後の給付受取金融機関届出書
任意継続被保険者　住所・給付受取金融機関変更届
任意継続被保険者　住所・給付受取金融機関変更届
特例退職被保険者　住所・給付受取金融機関変更届
特例退職被保険者　住所・給付受取金融機関変更届

給付・請求に関する書式

書式
健康保険（被保険者・被扶養者）療養費支給申請書
健康保険（被保険者・被扶養者）療養費支給申請書
記入例
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)（令和6年10月施術分から）
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)（令和6年10月施術分から）
療養費支給申請書(はり･きゅう用)
療養費支給申請書(はり･きゅう用)
療養費支給申請書(はり･きゅう用)（令和6年10月施術分から）
療養費支給申請書(はり･きゅう用)（令和6年10月施術分から）
出産手当金請求書
出産手当金請求書
健康保険（被保険者・被扶養者）出産育児一時金請求書
健康保険（被保険者・被扶養者）出産育児一時金請求書
健康保険（傷病手当金・延長傷病手当金付加金）請求書
健康保険（傷病手当金・延長傷病手当金付加金）請求書
健康保険（被保険者・被扶養者）埋葬料（費）請求書
健康保険（被保険者・被扶養者）埋葬料（費）請求書
健康保険限度額適用認定証交付申請書
健康保険限度額適用認定証交付申請書
  • ※住民税が非課税の方は、別様式に記入いただくことになりますので、当健保組合にご連絡ください。
健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証滅失届
健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証滅失届
健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書
健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書
健康保険高齢受給者証滅失届
健康保険高齢受給者証滅失届